2022國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查日前正式啟動(dòng)。虛假病歷、冒名頂替、過度治療、不合理用藥，種種不合理不合規(guī)的診療，增加了患者看病的負(fù)擔(dān)，還侵蝕了國(guó)家醫(yī)保基金。鑒于此，近年來，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革、飛行檢查、“回頭看”，從藥品前端到使用再到事后監(jiān)管，醫(yī)療領(lǐng)域反腐行動(dòng)持續(xù)擴(kuò)大。

業(yè)內(nèi)人士表示，今年以來相關(guān)部門加大監(jiān)管力度，有力震懾了行賄腐敗、醫(yī)保騙保、帶金銷售等違法違規(guī)行為。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域部分人員利用職權(quán)之便，在崗位調(diào)整、職務(wù)晉升、藥械銷售、工程項(xiàng)目承攬等方面為他人謀取利益的行為，已經(jīng)成為新時(shí)期監(jiān)管部門重拳打擊的“醫(yī)療腐敗頑疾”。

血透、骨科、心內(nèi)等是重點(diǎn)檢查對(duì)象

7月8日，國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查黑龍江啟動(dòng)會(huì)在哈爾濱召開，這意味著，2022年度全國(guó)醫(yī)保基金飛行檢查正式啟動(dòng)。據(jù)悉，此次黑龍江檢查組飛行檢查將持續(xù)10天左右，對(duì)2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中納入醫(yī)保基金支付范圍的血液透析治療、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）使用等情況開展檢查，對(duì)通過偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保基金的行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。

國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)顏清輝表示，飛行檢查已成為醫(yī)保領(lǐng)域行之有效的監(jiān)管手段，對(duì)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，深度凈化基金運(yùn)行環(huán)境起到了重要推動(dòng)作用。下一步進(jìn)一步發(fā)揮飛行檢查的震懾作用和示范效應(yīng)，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理水平提升。

據(jù)悉，此次飛行檢查將覆蓋全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)保基金。此外，飛檢還將重點(diǎn)檢查基金使用內(nèi)部管理情況，財(cái)務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購(gòu)銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(fèi)（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測(cè)費(fèi)用）、串換項(xiàng)目、違規(guī)采購(gòu)線下藥品、未按要求采購(gòu)和使用國(guó)家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)蔣成嘉表示，大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、過度診療、拆分收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等行為仍未肅清，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、虛假治療、超限用藥等情況普遍存在。各種新興的騙保手段不斷涌現(xiàn)，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與耗材供應(yīng)商內(nèi)外勾結(jié)，“套標(biāo)”使用耗材進(jìn)行聯(lián)合騙保；又如，醫(yī)院各部門偽造耗材供應(yīng)商銷售清單、發(fā)票、手術(shù)記錄等協(xié)同騙保。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布2021年度醫(yī)保基金飛行檢查報(bào)告顯示，對(duì)全國(guó)29個(gè)省份的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)醫(yī)院29家、二級(jí)醫(yī)院15家、一級(jí)醫(yī)院22家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)2家）檢查，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金5.03億元。

其中，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)問題最多，被檢查的68家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中59家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額1.5億余元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的30%。

零容忍 嚴(yán)查“靠醫(yī)吃醫(yī)”套路

近日，中紀(jì)委刊發(fā)《糾治醫(yī)療腐敗頑疾》一文指出，與以往收受紅包等方式相比，在醫(yī)藥購(gòu)銷環(huán)節(jié)做手腳、拿回扣的形式更為隱秘。而在醫(yī)療器械設(shè)備、耗材采購(gòu)上攫取私利，醫(yī)院多付的成本最終會(huì)轉(zhuǎn)嫁給患者，加重了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，侵害了群眾切身利益。

中紀(jì)委文章中指出，藥品“回扣式”銷售是個(gè)公開的秘密，部分醫(yī)藥商每隔一段時(shí)間會(huì)派專人來醫(yī)院，給醫(yī)生、科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)送信封裝好的現(xiàn)金，金額根據(jù)受賄者職務(wù)從幾萬到十幾萬不等。而且他們一般混在患者隊(duì)伍里面，很難被辨別出來，因而監(jiān)管也成了難題。

而在實(shí)際操作中，瓜分醫(yī)藥購(gòu)銷回扣這塊“蛋糕”的利益群體，遠(yuǎn)不止臨床業(yè)務(wù)醫(yī)生和相關(guān)負(fù)責(zé)人。此外，從業(yè)務(wù)部門到綜合部門，醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的腐敗利益鏈條較長(zhǎng)，往往“查處一個(gè)帶出一串”。“關(guān)鍵少數(shù)”把醫(yī)院管理權(quán)異化為謀取私利的工具，成為醫(yī)藥企業(yè)的“主攻對(duì)象”。

究其原因，與其他行業(yè)相比，醫(yī)療行業(yè)由于專業(yè)性很強(qiáng)，信息不對(duì)稱的情況更為明顯。部分醫(yī)生通過比患者擁有更多疾病信息的優(yōu)勢(shì)，提供昂貴而不必要的醫(yī)療服務(wù)，甚至以多種方式套取醫(yī)保資金，侵吞群眾的“救命錢”。

黎川縣紀(jì)委監(jiān)委駐縣衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組組長(zhǎng)全新敏表示，這些“套路”多表現(xiàn)為：量身定做“假病歷”，通過掛床住院、虛記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用套取醫(yī)保基金；擅自篡改病種，把不能補(bǔ)償?shù)牟》N改為補(bǔ)償范圍內(nèi)的病種，“違規(guī)”住院；故意把病情講得非常嚴(yán)重，開大處方，將只需門診的病開成需要住院的病，把小手術(shù)改成大手術(shù)等。

打通“大數(shù)據(jù)”徹查力度升級(jí)

今年5月，國(guó)家醫(yī)保局宣布，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)已在全國(guó)31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線，為13.6億參保人提供醫(yī)保服務(wù)。平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)國(guó)家、省、市、縣四級(jí)醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保與多部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等單位的信息共享。

國(guó)家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長(zhǎng)王文君表示，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建成后，將加快實(shí)現(xiàn)全國(guó)藥品耗材編碼標(biāo)準(zhǔn)化，推進(jìn)“帶碼招標(biāo)、帶碼采購(gòu)、帶碼結(jié)算”，便于數(shù)據(jù)在全國(guó)范圍互認(rèn)、流轉(zhuǎn)、共享，促進(jìn)省際間價(jià)格信息互聯(lián)互通、更加透明。

大數(shù)據(jù)下，通過線上采購(gòu)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥品從藥企掛網(wǎng)到產(chǎn)品進(jìn)院，以及臨床使用和醫(yī)院回款全過程信息會(huì)、數(shù)據(jù)化，有利于主管部門監(jiān)測(cè)醫(yī)院用量、藥品價(jià)格、產(chǎn)品供應(yīng)、貨款結(jié)算，不僅有利于開展藥品帶量采購(gòu)，規(guī)范公立醫(yī)院臨床用藥，甚至可以從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付是否存在問題。

值得注意的是，此次飛檢就將加大對(duì)數(shù)據(jù)分析力度。根據(jù)飛檢實(shí)施方案，增加第三方機(jī)構(gòu)人員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作。結(jié)合檢查重點(diǎn)，提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。

業(yè)內(nèi)人士表示，大數(shù)據(jù)下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然不是完全透明，但能通過歷史、區(qū)域?qū)Ρ瓤闯霾町悾业絾栴}。同時(shí)，數(shù)據(jù)積累下，小問題也會(huì)被放大，違規(guī)的隱秘性將大幅度降低。

大數(shù)據(jù)應(yīng)用將更為廣泛。據(jù)悉，目前已有地方上線“合理用藥在線審方系統(tǒng)”，對(duì)于門急診處方及住院醫(yī)囑，智能審核單個(gè)處方或住院醫(yī)囑，只需0.2秒，不適宜的處方或醫(yī)囑在醫(yī)師開具的同時(shí)即被攔截提醒。

根據(jù)江蘇省常熟市紀(jì)委監(jiān)委駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，為確保審核的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，智能審核只是為進(jìn)一步的專業(yè)評(píng)估提供了基礎(chǔ)，衛(wèi)健委邀請(qǐng)專家針對(duì)發(fā)現(xiàn)的不適宜處方醫(yī)囑在適應(yīng)癥、用法用量等方面進(jìn)行規(guī)范性和合理性點(diǎn)評(píng)。此后，專家組在嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估基礎(chǔ)上將匯總出的不合理處方提交給市衛(wèi)健委，作為對(duì)醫(yī)師進(jìn)行不良執(zhí)業(yè)行為記分的依據(jù)。截至目前，已有32名有不良執(zhí)業(yè)行為的醫(yī)師被記分。（記者 梁倩）